Noutăți

Terapia de compresie este considerată o primă linie de tratament. Are foarte multe indicații, fiind practic prima recomandare a specialiștilor în cazul bolilor limfatice și venoase.

Cu toate acestea, reziliența pacienților, venirea sezonului cald și o serie de alte NU-uri în acceptarea terapiei de compresie răpesc din timpul spre eficiența incredibilă pe care o poate avea această metodă de tratament.

Problemele venoase datează dintotdeauna, de când omul, umanitatea a stat în picioare. Prima terapie de compresie folosită eficient în tratarea ulcerului venos a fost făcută de un medic dermatolog în 1821. Ulterior, Hipocrate recomanda tratamentul de compresie, prin bandaje simple eficiente.

În cele ce urmează, intrăm în culisele și istoria unei terapii pe cât de recomandată și de larg răspândită, pe atât de respinsă, uneori, de pacienți.

Cu ce se confruntă medicii care recomandă terapia de compresie?

În sezonul cald, mulți pacienți renunță la tratamentul de compresie, un tratament cu complianță extrem de redusă în rândul pacienților. Din păcate, doar 3 din 10 pacienți urmează recomandările în materie de tratament compresiv. O complianță mai ridicată ar apărea dacă pacientul ar înțelege mecanismele de funcționare și indicațiile - practic, beneficiul acestui tratament și cum functionează.
Clinica VASCULARTE încearcă să educe pacienții, oferind informații despre compresie pentru că, din păcate, renunțarea la acest tip de tratament în sezonul cald duce, în toamnă, la rezultate deloc pozitive, pacienții revenind cu ulcere venoase - care presupun un timp de vindecare mult mai extins și cu costuri mult mai mari. Este mult mai bine și mai ieftin să se acorde atenția cuvenită prevenției. 

Când și pentru ce este recomandat tratamentul de compresie?
 

Tratamentul de compresie este recomandat celor cu boală venoasă cronică (BVC) în toate stadiile de evoluție. Evident, pentru fiecare stadiu al bolii se recomandă diverse tipuri de compresie (tratament compresiv). Practic, terapia de compresie se poate folosi din stadiul de simptomatologie, până la stadiul de ulcer.

• Compresia pentru BVC este folosită:
- în boala venoasă cronică primară, secundară și congenitală
- Cos-C6
- în controlul simptomelor și al semnelor
- în tratamentul complicațiilor
- post-intervențional - după tratamentul cu laser, scleroerapie etc.
• În boala trombotică:
- tromboza venoasă superficială
- tromboza venoasă profundă - chiar de la primele semne din debutul bolii, astfel se va îmbunătăți simptomatologia și va crește rata de repermeabilizare a venei
- sindromul post-trombotic
- profilaxia TVP - cei care au în antecedente o tromboză venoasă superficială sau profundă este indicat să poarte în călătorii un tratament de compresie
• In caz de edem:
- Limfedem primar și secundar - piciorul cere compresie clară
- Edemul post-traumatic - nimic nu se vindecă pe edem și atunci ajutorul adus prin compresie este enorm
- Edemul post operator
- Edemul idiopatic
- Lipoedema
- Lipolimfedema
- Compresia suspendată din traumatisme, artroze
- Compresia în sportul de performanță

Bariere în fața terapiei compresive – câteva dintre NU-urile pacienților

Sunt studii nenumărate care demonstrează vindecarea ulcerelor sub tratament de compresie. Cu toate acestea, reziliența pacienților rămâne în proporții covărșitoare. Amintim câteva dintre NU-urile venite de la pacienți, cu care ne confruntăm frecvent:

Nu îmi pasă
Nu mă gândesc 
Nu știu
Nu am încredere
Nu e problema mea
E prea complicat
Nu știu ce compresie să aleg
Nu înțeleg cum acționează
Nu am timp
Nu am răbdare
Nu am acces la…
 

Terapia compresivă se recomandă precum un medicament, adică e total personalizată

Pentru că de cele mai multe ori pacienții se află în situația în care nu știu ce să aleagă, venim și cu o clasificare a terapiei compresive. 
Inima circulației venoase este în gambe, iar scopul ciorapului compresiv este să depășească presiunea venoasă, cu compresie progresiva spre coapse, ca să ajute drenajul venos. Presiunea în interiorul venei este presiune hidrostatică - cât stă pacientul în picioare, statică - inima pompează prin artere până ajunge sângele în capilare și oncotică - dată de proteinele din interiorul venei.
Pe de altă parte, țesuturile pot exercita o presiune asupra venei, iar presiunea atmosferică face și ea acest lucru (de exemplu în zboruri lungi cu avionul). Astfel, tratamentul compresiv acționează asupra acestei presiuni exterioare, ajutând să echilibreze cele două presiuni dinăuntrul venei, plus presiunea din țesuturi (tisulară).
La VASCULARTE am făcut măsurători prin care demonstrăm că atunci când un pacient cu varice stă în picioare, diametrul venei ajunge la 14 mm, iar în poziție culcat diametrul se reduce la 8 mm. Presiunea se echilibrează dacă pacientul stă întins. Presiunea în venă scade, scăzând și diametrul venei.
Dacă pacientul ridică piciorul, venele aproape că nu se văd și presiunea scade și mai mult. De aceea este foarte important ca metoda de compresie să urmeze aceste diferențe de poziție ale corpului. Este necesară o oarecare inteligență a ciorapulului de compresie. Presiunea de interfață trebuie să fie destul de puternică încât să scadă presiunea din venă.
În exemplul unui pacient cu ulcer și limfolimfedem, prin purtarea unui ciorap de compresie cu o presiune de doar 5mmHg s-a obținut efect pozitiv.

Regulile în terapia de compresie

Însă pentru a comprima sistemul venos profund este necesară o presiune mai mare. Studiile arată că ciorapii de compresie modifică foarte puțin diametrul venelor superficiale, dar le modifică pe cele profunde, venele intramusculare fiind cele care participă la circulația de întoarcere și forța de ejecție a gambei.
În momentul aplicării unui ciorap sau a unui bandaj compresiv se observă că venele se închid. Astfel, prin creșterea vitezei de circulație la nivelul venelor, se obțin scăderea edemului, reducerea umflării piciorului și sunt prevenite atât trombozele venoase profunde, cât și cele superficiale. Așadar, ca vena să fie îngustată într-o poziție ortostatică este nevoie de o presiune de 30-40 mmHg.

„Până unde purtăm ciorapul copresiv?” - o întrebare frecventă despre terapia de compresie

Pentru pacienții care nu au probleme legate de circulația venoasă de întoarcere - deasupra genunchiului, ciorapul până la genunchi este suficient. Ciorapul pâna sus, la coapsă. nu are indicație pe termen lung decât post scleroterapie sau post intrevenție cu laser endovenos, ablație sau alte intervenții chirurgicale. Pentru folosirea zilnică se recomandă ciorapul până la genunchi.
Un alt element important în tratamentul compresiv este coeficientul de deformare a țesuturilor. Dacă țesuturile sunt moi și nu sunt deformate cu un bandaj este bine, dar în caz de fibroză este nevoie de un ciorap de compresie cu presiune foarte mare. Cel mai bine în astfel de cazuri este să se folosească un bandaj, dar și o compresie elastică/ciorap de compresie.

Cum funcționează ciorapul de compresie? Legi fizice

Sunt două legi despre compresie: Legea lui Laplace - atenționează că tensiunea aplicată trebuie să fie proporțională cu presiunea și raza piciorului și Legea lui Pascal -  care spune că indiferent de presiunea care acționează pe suprafața gambei ea se va redistribui în egală măsură.
Atenționăm că bandajele inelastice ar fi bine să fie făcute de o persoană instruită în acest sens. În cazul în care pacientul nu poate să vină la clinică sau se pune problema unui tratament de lungă durată, instruim pacientul cum să își aplice acele bandaje inelastice respectand Legea Laplace. 

Despre rigiditatea ciorapului de compresie - cât de elastic să fie materialul în tratamentul de compresie

În cazul unui bandaj inelastic în cazul statului întins - 40 mmHg. Dacă pacientul se ridică în picioare, deja presiunea se dublează la 80mmHg, iar în caz de efectuare de mișcări, presiunea scade sau crește în funcție de mișcările făcute (ridicare pe vârfuri, mimare a mersului).
Bandajul inelastic, dacă este foarte bine pus, urmează presiunile din interiorul venei. Față de un ciorap inelastic, cel elastic scade presiunea doar cu 3mmHg față de 30 mmHg - cel inelastic. Atenție! În ulcere, specialiștii nu recomandă ciorapul de compresie, ci doar bandajul inelastic, respectând cele două legi mai sus menționate.
Exemplu: Un caz de ulcer foarte sever, cu sindrom post-trombotic, caz hemodinamic complex. În urma trombozei severe s-au închis venele din abdomen și sângele își caută rute colaterale. Circulația este vicariantă, numită de bypass, cu vene superficiale foarte dilatate. În aceste cazuri grave, mobilitatea gleznei este esențială pentru a nu exista o rezistență la vindecare a ulcerului venos. În aceste cazuri se folosesc materiale simple sterile, fașe și vată, doar de protecție. Bandajul este multistrat.

Cel mai important lucru rezultat prin această procedură este reducerea presiunii din venă

Pentru a egaliza presiunea și pentru a evita presiunea foarte mare pe tibie se folosește și vată și se strânge treptat-treptat pentru a nu crea cute în interior unde limfa se poate bloca, creând durere și complicații ulterioare. Imaginile ecografice devin foarte importante pentru că bandajele trebuie să permită mersul cât mai normal. Ecografia arată creșterea vitezei de circulație care duce la vindecarea ulcerului venos. Se promovează astfel curgerea fiziologică a sângelui. În unele vene se reduce foarte mult refluxul sangelui.

Bandajele inelastice funcționează ca o valvă artificială, reducând refluxul venos, reducând presiunea îmbunătățesc volumul expulzat de gambă, cu efect antiinflamator foarte important. Se folosesc atât la pacientul care are ulcer, tromboză venoasă profundă, tromboză venoasă superficială, limfedem cu fibroză determinată de evoluția cronică a limfedemului (la care asociem și tratamentul compresiv elastic.)

Din păcate nu există o standardizare europeană a tratamentului de compresie, fiind o lipsă de uniformizare în acest sens. Fiecare țară sau regiune are o standardizare proprie. România a aderat la standardizarea germană de compresie - din fericire un standard ușor de folosit, de inteles, foarte practic, dar mai ales foarte eficient. 
Acei DENI sunt doar o densitate a țesutului elastic, nu o presiune de interfață, nu pot fi standardizați ca o terapie de compresie medicală. La ciorapii compresivi medicali este o clasificare clară, în 3 clase/tipuri.

Clasificarea ciorapi compresivi

Clasa 1- intensitate de compresie ușoară - în situații de abolire a simptomatologiei - călătorie, profilaxie, în sarcină

Clasa 2 - sunt pentru majoritatea indicațiilor, sunt recomandați în prevenția complicațiilor de după tratament chirurgical, scleroterapie, ablație, laser cu radiofrecvență, în tromboza venoasă superficială

Clasa 3 – puternică - recomandare în limfedem, în sindromul post-trombotic, pentru cicatrizarea ulcerului, dar ținând cont de starea țesuturilor și de geometria gambei

Concluzii pentru pacienți

Tratamentul compresiv trebuie prescris după o examinare atentă, inclusiv ecografică și arterială, referitoare și la sistemul limfatic, exact ca un medicament. Este important tipul potrivit al tratamentului de compresie, clasa de compresie și rigiditatea materialului (cât de elastic să fie; cu cât este mai rigid materialul în tratamentul compresiv, cu atât este mai eficient).