Noutăți

Subiectul adus în dezbatere de OMS odată cu sărbătorirea de anul acesta a Zilei Mondiale a Sănătății vine puțin cam târziu, dar punctează un adevăr: sănătatea noastră, implicit cea cardio-vasculară și sănătatea mediului sunt interdependente. Bolile cardio-vasculare sunt încă prima cauză a mortalității la nivel mondial.

Sănătatea cardiovasculară și poluarea planetei

Sănătatea cardiovasculară și poluarea planetei au o legătură pe care cu siguranță nu o avem în vedere atât cât ar trebui și care este rar conștientizată. Legătura există, însă. Mediul în care trăim și stresul în care ne desfășurăm activitatea zilnică, de care suntem în permanență înconjurați precum și factorii chimici influențează sănătatea noastră cardiovasculară.

Sănătatea venoasă

În strânsă legătură - dacă ne gândim la vene - este și alimentația, desigur, care joacă un rol determinant. Organotoxinele, cele care produc o stare de inflamație mică, să spunem, dar permanentă duc la deteriorarea structurilor venoase și la apariția unora dintre cele mai grave boli vasculare cum ar fi tromboza, prin creșterea riscului dezvoltării ei și apariția leziunilor la nivelul valvelor. Astfel, vedem legătura de necontestat între poluare și boala varicoasă.

Interesant este că țările în curs de dezvoltare, care au un stil de viață diferit și nu au o astfel de afectare din pricina poluării, incidența bolii venoase este de doar 1%, așadar extrem de mică. Să luam, de exemplu, Papua Noua Guinee - o țară unde nu există nevoia de ecografe, de lasere de radiofrecvență, practic de aproape nimic pentru tratamentul varicelor. În ceea ce privește stilul nostru de viață, acesta a dus la un procent de 70% din populație afectată de această boală.
 

Totuși, de ce recidivează varicele?

Acesta este, din păcate, un subiect foarte puțin dezbătut chiar și în mediul academic și în spațiul virtual, fiind totuși o problemă extrem de gravă de sănătate, o problemă națională pentru multe țări. Numărul de pacienți care sunt nou diagnosticați anual cu boala varicoasă este de 3%. Boala este lent progresivă, ultimul stadiu fiind ulcerul varicos. 5 pacienți din 100 din grupul pacienților cu varice vor face insuficiență venoasă în următorul an. Cumulat, ar fi 15% risc de recidivă a varicelor din cauza progresiei bolii (moștenirea genetică a pacientului).

Stilul de viață, calitatea colagenului, numarul de valve sunt totul? Sunt genele totul? De ce recidivează varicele?

Studiile arata că, în realitate, la un an riscul de recidivă este de 15 % și la 5 ani devine de 30 %. La 10 ani, (exemplul anilor ‘90), pe un număr impresionant de 1.000 de pacienți urmăriți, riscul de recidivă a fost la 80%.
Față de pacienții cu boala venoasă primară, cei cu varice recidivante au o insatisfacție mai mare, 1/3 (o treime) dezvoltă dureri și mai mari ca înainte de intervenție, frustrări multiple, oprind pe un lanț întreg intervențiile prin feedbackul dat mai departe.
Raportul pacient-medic in aceasta situatie este foarte important. Trebuie discutat transparent si onest cu pacientii care ajung la specialist cu varice recidivante.

De ce apar varicele?

Așa cum am mai discutat anterior, varicele apar din cauza unor modificări la nivelul venelor, din cauza absenței unor valve și a reîntoarcerii sângelui. Acesta este modelul clasic cunoscut. Să ne închipuim un tub pe care îl angulăm, dar presiunea crește, iar vena încearcă din răsputeri să scadă presiunea din acel tub și se dilată. Dilatarea duce la distrugerea de valve, remodelarea de perete și la apariția venelor varicoase. Acesta este modelul obstructiei. Sunt mai multe nivele la care poate apărea anatomic acest reflux, această întoarcere a sângelui și această obstrucție ulterioară.

Atenție, înainte de intervenție! Avem, în mod obișnuit, două cauze:
1. refluxul
2. obstrucția

Aceste cauze trebuie identificate înainte de fiecare intervenție. Trebuie identificat obstacolul, cauza care a dus la apariția acelor varice. Dacă nu este identificată cauza și este tratat doar efectul, recidiva va fi sigură și în scurt timp.

Studiile grecesti

Să ne uităm la Grecia, grecii fiind relativ asemănători nouă - suntem popoare cu stiluri de viață asemănătoare, totuși ei odihnindu-se ceva mai mult. Vedem ce au analizat grecii pe un lot destul de mare considerând practic chirurgul ca așa-zisă sursă principală de recidivă. 36 % din recidive sunt considerate defecte de tehnică (nu s-a operat corect) și tactică (nu s-a identificat cauza care a dus la apariția venelor varicoase, nu s-a identificat refluxul așa cum este necesar și nici obstrucția, practic o insuficientă diagnosticare hemodinamică). Refluxul este o problemă simplu de identificat ecografic, dar în cazul obstrucției venei este mult mai dificil, deoarece obstrucția nu poate fi cuantificată nici ecografic, dar uneori nici angiografic, chiar nici venografic. Pentru aceste situații se poate recomanda o nouă metodă, mult mai invazivă și mult mai costisitoare, într-adevăr, și anume ecografia intravenoasă-intravasculară care este extrem de precisă, arătând cu acuratețe gradul de obstrucție la nivelul venei. Să zicem că apare o vena recidivantă la 6 luni de la intervenție. O astfel de situație atrage atenția asupra unei posibile obstrucții.

Alte surse ale recidivei varicelor

O altă sursă greu identificabilă doar prin ecografie este sursa de reflux pelvin - sindromul de congestie pelvină. Încercăm să identificăm sindromul de congestie pelvină prin ecografie, fiind o cauză atât la femei -cu preponderență - dar fiind o cauză posibilă și în cazul bărbaților. Aici avem varicocelul care încarcă venele. La Clinica VASCULARTE, dacă suspicionăm această sursă, recomandăm pacienților să rezolve cauza și anume varicocelul și ulterior să operăm varicele, altfel riscăm să agravăm boala varicoasă la nivelul testiculelor.

Întotdeauna rezolvăm cauza și apoi efectul la nivelul piciorului. Discuția cu pacientul trebuie să fie clară și bazată pe transparență. Noi operăm, putem închide venele în deplină siguranță, dar și eficient - nu se vor mai deschide. Totuși, dacă se menține o presiune foarte mare la nivel pelvin, ele pot reapărea. Pentru aceste situații de recidive multiple există o metodă de embolizare. 

Abordarea specialistilor VASCULARTE este diferită pentru că, în majoritatea cazurilor, dacă identificăm anumite puncte de reflux pelvin, se poate face injectare cu o spumă sub ghidaj ecografic - scleroterapie - și se închid astfel aceste porți de încărcare ale venelor varicoase. Practic, diagnosticul hemodinamic preoperator este absolut esențial pentru următorii ani de evoluție a pacientului care suferă de boala varicoasă. 

Acuratețea trebuie să fie de maximă precizie. Se poate prezice, practic, riscul mare de recidivă. De ce? Pentru că, de exemplu, vena este foarte dilatată, pacientul a venit la specialist foarte târziu, pentru că sunt mai multe surse de reflux, pentru că venele au o anumită structură. Sau putem spune din start că pacientul nu mai are risc de recidivă. Evident, există o intuiție a chirurgului care, după o vastă experiență poate aprecia aceste situații medicale.

După tehnică și tactică… neurovascularizația

După tehnică și tactică următorul punct al studiului făcut în Grecia este neurovascularizația. Studiul este făcut pe o perioadă de 10 ani, pe pacienți la care tratamentul s-a făcut chirurgical prin ligatură și stripping. În zona ligaturii s-a constatat apariția venelor mici de neurovascularizație, spunându-se că aceasta este o altă cauză. Deși pacientul era operat corect tehnic, apăreau aceste vene noi, ele neavând perete muscular, fiind vene care apar extrem de rapid și împânzesc tot piciorul, inclusiv compartimentul venei safene anterioare, umplând-o cu noi vase. La întrebarea de ce apar, un prim răspuns ar fi trauma chirurgicală, țesutul vindecându-se prin formare de noi vase și artere și ulterior cicatrizare. Un al doilea răspuns ar fi nerezolvarea cauzei de reflux, adică dacă sursa este pelvină, cum spuneam și anterior. Această a doua cauză reprezintă 25 %.

Restul cauzelor - progresia bolii

Putem vorbi despre o îmbătrânire accelerată a sistemului venos, mai rapidă practic decât a organismului, la care își aduce contribuția și continuarea unui anumit stil de viață, venele urmându-și ritmul de distrugere accelerată. De ținut minte este că recidiva este mult mai simptomatică, ea duce la o insatisfacție mult mai mare a pacienților și la un lanț de efecte nu numai asupra pacientului, dar și a celor din jurul lui, pentru ca el devine un exemplu, să spunem, contestând - el sau medicii lui curanți - utilitatea intervenției anterioare. Trebuie știut că intervenția este absolut necesară în era aceasta hemodinamică, acum când diagnosticarea se face mult mai precis.

Era hemodinamică - tratamente minim invazive, studiul Danez

Guvernul danez a plătit un studiu interesant, curios de ce tipuri de tratament sunt mai eficiente în cazul recidivei varicelor. Studiul a concluzionat asupra eficacității a patru metode de intervenție.

Au ales 4 metode supuse studiului, timp de 5 ani:
• abordul clasic 
• scleroterapie
• laserul
• radiofrecvența

Analiza a fost independentă de cei care au făcut intervenția/iile, în raport cu studiul guvernului danez.

1. S-a constatat că rata de recidivă în chirurgia deschisă ar fi de 22%. Italienii au avut o tentativă de reducere a acestui tip de recidivă, recomandând pacienților purtarea de ciorapi compresivi 5 ani. Insucces total, nefiind practic, după 5 ani, nicio diferență între grupul care a purtat ciorapi și cel care nu a purtat ciorapi. Ciorapul în sine nu a dus în acest studiu la prevenția varicelor.
2. În cazul scleroterapiei s-a concluzionat o rată de recidivă de aproape 50%, cu o insatisfacție mai mare a pacienților pe termen lung și cu nevoia de repetare a multor ședințe de scleroterapie.
3. Pentru terapia cu laser, rata de recidivă era la 17 %
4. Pentru radiofrecvență s-a constatatat o rată de recidivă de 14-15%, evident cu o rată mai mare de satisfacție a pacienților.

Abordarea specialiștilor VASCULARTE

La Clinica VASCULARTE am preluat acest model, adoptând, în cazul celor mai multe intervenții, radiofrecvența, iar atunci când nu este posibil alegem metoda ablației cu laser, dar și scleroterapia. Ne-am propus reducerea ratei de recidivă pe 5 ani la 15 %, adică exact rata de progresie a bolii, în ritmul în care pacientul își duce boala cu tot cu stilul propriu de viață și cu tot tratamentul corect. La un an de la deschidere noi avem cartografierea fiecărui pacient/harta hemodinamică a pacientului și vom prezenta concluziile la un an de evoluție, având o cifră clară a recidivei și a satisfacției pacienților - importantă pentru noi. Orice durere a pacientului ne pune pe gânduri și ne face să privim cu mare atenție aceste recidive și soluțiile personalizate potrivite.

Uneori partea tehnică poate merge foarte bine, iar noi să ne confruntăm practic cu un grad de insatisfacție a pacientului. Evident că multe aspecte depind și de stilul de viață al pacientului, de masa musculară și de alte probleme osteoarticulare. Se întâmplă ca uneori venele să se vadă, să zicem că e recidivă, dar pacientul să se simtă bine. Suntem totusi foarte norocoși trăind într-o eră cu toată tehnologia la dispoziție pentru sănătatea noastră venoasă.

Cu drag de sănătate,
Toni Feodor, om… și chirurg vascular pentru sănătatea Dvs. venoasă!